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压疮管理制度
第一节 压疮的评估制度
一 、定义
压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危人群
易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。
四、危险因素
易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。
五、压疮分期
1、淤血红润期（I期）
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期（II期）
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期（III期）
表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有**渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
六、压疮伤口评估
评估内容：
1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。
2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
4、组织形态：黑色结痂、**腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
5、渗出液：粉红血性、**澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。
6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。
第二节 压疮的预防制度
用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：
1、保护皮肤，避免局部长期受压
建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30○，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。
3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。
4、改善机体营养状况
对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。
6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。
第三节 压疮的传报制度
一、压疮传报指征：
1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见《压疮发生／高危预警传报表》。
2、院外带入压疮。
3、难免压疮
4、院内发生的压疮
二、压疮预防、预报流程及职责
1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生／高危预警传报表》，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。
3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。
2、采取适当护理措施并做好相应记录
（1）保持床单位清洁、干燥、平整；
（2）保持皮肤清洁干燥；
（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2h翻身、按摩或抬臀情况。
（4）正确处理创面。
（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
3、做好皮肤情况交接班
（1）记录频率 Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录1次，Ⅰ、II、Ⅲ级病人如有换药，及时撰写。
（2）记录内容 皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。
4、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。
5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。
第四节 压疮的追访制度
一、医院压疮管理小组
1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：
（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；
（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；
（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；
（4）压疮的记录情况。
2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：
（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。
（2）评估预防措施实施情况。
（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。
3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。
二、科护士长
每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：
1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。
2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。
3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。
第五节 压疮的治疗及护理规范
一、诊断：
1、瘀血红润期
瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2、炎性浸润期
炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3、浅度溃疡期
表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有**渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
4、坏死溃疡期
为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
二、治疗：
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2、局部治疗：
（1）瘀血红润期：去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。
（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。
1）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。
2)创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3)创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
（3）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。
1）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。
2）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。
3）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。
4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1：2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。
三、护理：
1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。
2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。
3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。
4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。
5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。
6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。
关于压疮高危预警报告的通知
为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下：
1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。
2、同时填写《压疮发生／高危预警传报表》，上报护理部。
3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。
4、如未填报《压疮发生／高危预警传报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理缺陷。
补充通知：
凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。
压疮管理小组职责
1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。
2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。
3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。
4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作用。
5、 协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法,如压疮的新型敷料的应用等。
压疮发生／高危预警传报表
年 月 日
科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号
入院日期 □科内发生 □他科带来（ ）科
□院外带来 □难免发生 □ 高危预警
临床诊断
压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上）：
□1、强迫体位严格限制翻身 □8、生命体征不稳定
□2、昏迷 □9、高龄或≥70岁
□3、心力衰竭 □10、营养缺乏
□4、呼吸衰竭 □11、极度消廋
□5、偏瘫 □12、高度水肿
□6、代谢紊乱 □13、大小便失禁
□7、骨盆骨折 □14、感觉障碍
Braden评分分值： （请在适当的分值上打钩）
注：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；9分以下极度危险
≤12分者填报高位预警
感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力／剪力
1完全受限
2非常受限
3轻度受限
4未受限 1持续潮湿
2潮湿
3有时潮湿
4极少潮湿 1卧床
2坐椅
3偶尔行走
4活动自如 1完全不能移动
2重度受限
3轻度受限
4没有改变 1非常差
2可能不足
3充足
4非常好 1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问题
病情简介：
压疮情况：
1部位： 1）骶尾 2）髋部 3）脊柱 4）肩胛 5）肘部 6）膝部 7）外踝
8）足跟 9）枕部 10）耳廓 11）其他
2压疮面积（cm）：
3分级：
4创面情况：1红肿 2渗血渗液（水泡） 3溃疡 4化脓 5坏死 6恶臭 7其他
采取措施：
□定期翻身 □ 使用气垫床 □ 局部气圈 □换药（ 次／天） □辅助药物（ ）
□使用贴膜
□其他方法
填报人 护士长
注：传报表由科室负责填写，一式两份：一份保存科室记录，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）
压 疮 追 访 表
科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号
临床诊断 压疮发生时间 Braden得分
压疮追访时间 再次评估Braden得分 难免压疮：□是 □否
压疮分期：□淤血红润 □炎性浸润 □浅度溃疡 □坏死溃疡 □可疑坏死 □不可分期
疮面状况：□发红变色 □红肿 □渗血渗液（水疱） □溃烂 □化脓
疮面评估：部位
面积（长度／宽度／深度）
采取的护理措施：
□定期翻身 □使用气垫床 □局部气圈 □换药（ 次／天）
□辅助药物（ ）
□使用贴膜
□其他方法
指导意见：
追访人： 日期
转归情况：
上报人： 日期
注：追访表一式两份，一份留科室，一份上报护理部；追访人为科室护士长或科室压疮管理小组成员。护理部组织追访的由护理部或医院压疮管理小组成员填写，返回科室一份。终止追访的上报转归情况。
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